جدید آشنایی با الکتروشوک یا دفیبریلاتور

در این مطلب قصد داریم مهندسان پزشکی یا دانشجویان این رشته را با دستگاه الکتروشوک یا دفیبریلاتور آشنا کنیم. بنابراین این متن برای آموزش کاربری دستگاه قابل استناد نمی باشد.

وظیفه مهندس پزشکی بیمارستان آموزش کاربر برای دفیبریلاتورها نیست. اما مهندس می تواند کمک کند و اطلاعات فنی را  در مورد نحوه انجام سلف تست یا شارژ باتری های داخلی ارایه دهد. با این حال، مهندس باید از نحوه استفاده صحیح از دستگاه اطلاعات کافی داشته باشد.

چه زمانی از الکتروشوک یا دفیبریلاتور استفاده می شود؟

قلب تنها زمانی قادر به پمپاژ موثر خون است که انقباضات تمام فیبرهای عضلانی آن دقیقاً هماهنگ شده باشند. در فیبریلاسیون بطنی (VF)، انقباضات ریتمیک بطنی طبیعی با انقباض سریع و نامنظم جایگزین می شود که منجر به بی اثر شدن پمپاژ و کاهش شدید خون رسانی می شود. اگر ریتم طبیعی به سرعت بازیابی نشود، مرگ قریب الوقوع است.

بیرون آوردن قلب از این وضعیت را دفیبریلاسیون می گویند. این کار اغلب می تواند با اعمال شوک الکتریکی به قلب برای دپلاریزه شدن میوکارد و توقف انقباضات ناهماهنگ به دست آید. سپس گره SA می تواند عملکرد طبیعی خود را از سر بگیرد و ریتم سینوسی را می توان بازیابی کرد.

غیر از فیبریلاسیون بطنی (VF)، برخی از بیماری های قلبی دیگر مانند تاکی کاردی بطنی سریع (VT) را نیز می توان با یک شوک اصلاح کرد. باید از ECG تفسیر شود که آیا بیمار ریتم شوک پذیر غیر طبیعی دارد یا خیر. تفسیر صحیح ECG بسیار مهم است، زیرا شوک دادن به یک ریتم غیر شوک‌پذیر می‌تواند باعث شود که قلب به یک مشکل جدی‌تر مبتلا شود.

هرچه دفیبریلاسیون زودتر اتفاق بیفتد، شانس زنده ماندن بیشتر است. به ازای هر دقیقه ای که پس از شروع VF می گذرد، شانس زنده ماندن 10 درصد کاهش می یابد.

استفاده از دفیبریلاتورها به بیمارستان ها محدود نمی شود. قابل حمل بودن دفیبریلاتور باتری دار اجازه استفاده از آنها را در هر مکانی که بیماران در معرض خطر VF هستند می دهد. این می تواند شامل مراکز خرید، ایستگاه های قطار و غیره باشد.

به الکتروشوک های خودکاری که در اماکن عمومی استفاده می شود AED می گویند.

حالت های کاری دفیبریلاتور

دفیبریلاتورها معمولاً سه حالت اصلی کار دارند:

  • دفیبریلاسیون خارجی

  • دفیبریلاسیون داخلی

  • کاردیوورژن همزمان

انرژی الکتریکی تخلیه شده برای بیمار در هر حالت توسط یک خازن بزرگ تامین می شود که در مدت چند ثانیه توسط باتری های قابل شارژ یا با برق شهری شارژ می شود.

یک نشانگر قابل شنیدن و/یا قابل مشاهده روی دفیبریلاتور به اپراتور اطلاع می دهد که خازن شارژ شده و دستگاه آماده تخلیه است.

دفیبریلاسیون خارجی

برای دفیبریلاسیون خارجی، اپراتور معمولاً پدل ها را محکم به قفسه سینه بیمار فشار می دهد و با فشار دادن همزمان دو دکمه تخلیه (یک دکمه روی هر پدل) دفیبریلاتور را تخلیه می‌کند.

تخلیه الکتریکی که کمتر از 20 میلی ثانیه طول می کشد، یک شوک ولتاژ بالا تقریباً 2000 تا 4000 ولت به بیمار وارد می کند.

برای بهبود رسانایی بین پدل ها و قفسه سینه از ژل ها، خمیرها یا پدهای دفیبریلاسیون یکبار مصرف استفاده می شود.

دسته های پدل ها به خوبی عایق بندی شده اند تا از اپراتور در برابر ضربه محافظت کنند.

الکترودهای دفیبریلاسیون یکبار مصرف که به پوست بیمار می چسبند و از طریق یک کابل قابل استفاده مجدد به دفیبریلاتور متصل می شوند، می توانند به عنوان جایگزینی برای پارو استفاده شوند.

انواع پدلهایی که برای دفیبریلاسیون خارجی مورد استفاده قرار می‌گیرند شامل پدلهای بزرگسالان (13 سانتی‌متر) و اطفال هستند که معمولاً 4.5 سانتی‌متر قطر دارند.

دفیبریلاسیون داخلی

برای دفیبریلاسیون داخلی که در آن انرژی مستقیماً به قلب منتقل می شود (به عنوان مثال، در جراحی قلب باز)، همه دفیبریلاتورها به گونه ای طراحی شده اند که حداکثر انرژی خروجی را به 50 ژول (J) محدود کنند تا از آسیب به عضله قلب جلوگیری شود.

پدلهایی که برای این منظور استفاده می شوند کوچکتر (حدود 50 میلی متر قطر)، کمی مقعر و شبیه دو قاشق هستند.

کاردیوورژن یا مد سینک

کاردیوورژن همزمان (حالت سینک) از تخلیه دفیبریلاتور برای اصلاح برخی آریتمی‌ها مانند VT استفاده می‌کند.

پس از تأیید اینکه پالس نشانگر همگام سازی (که نشان می دهد در کجای شکل موج ECG دفیبریلاتور تخلیه شود) در موج R ظاهر می شود، اپراتور دکمه های تخلیه پدل را فشار داده و نگه می دارد. شوک تنها زمانی وارد می شود که مدارهای کنترل موج R بعدی را حس کنند.

تحویل انرژی با اوج موج R هماهنگ می شود و مدت کوتاهی بعد از آن تخلیه می شود و از تخلیه در طول دوره آسیب پذیر رپلاریزاسیون بطنی، که با موج T نشان داده می شود، جلوگیری می کند. دفیبریلاسیون در حین رپلاریزاسیون قلبی (موج T) می تواند باعث ایجاد فیبریلاسیون در قلب شود.

نکات ایمنی موقع تخلیه شوک

منابع اکسیژن باید در حین دفیبریلاسیون از بیمار خارج شود، زیرا در صورت بروز قوس الکتریکی، احتمال احتراق وجود دارد.

پدلها نباید در نزدیکی اجسام فلزی مانند یا الکترود ECG، گیره های پوست، جواهرات قرار گیرند.

کارکنان در طول دفیبریلاسیون نباید به تخت، بیمار یا هر وسیله ای که به بیمار متصل است دست بزنند. مایعات ممکن است جریان الکتریسیته را هدایت کنند، بنابراین مهم است که اطمینان حاصل شود که منطقه نزدیک تمیز و خشک است.

دفیبریلاتور تا زمانی که پدل ها روی قفسه سینه بیمار قرار نگرفته اند نباید شارژ شود، زیرا تخلیه تصادفی از پدل های باز ممکن است باعث آسیب یا مرگ شود. اپراتور نباید هیچ بخشی از الکترودهای پدل را لمس کند.

قبل از اعمال شارژ، اپراتور باید با صدای بلند بگوید “Clear” و بررسی کند که همه کارکنان فاصله گرفته باشند.

مهمترین جزء دفیبریلاتور خازنی است که مقدار زیادی انرژی را به صورت بار الکتریکی ذخیره می کند و سپس در مدت زمان کوتاهی آن را آزاد می کند.

دفیبریلاسیون موفقیت آمیز به تحویل بار الکتریکی به میوکارد بستگی دارد. تنها بخشی از جریان کل تحویل شده (حدود 35 A) از قلب عبور می کند. بقیه از طریق مقاومت پوست و بقیه بدن دفع می شود. امپدانس پوست و دیواره قفسه سینه به عنوان مقاومت به صورت سری عمل می کند و امپدانس سایر ساختارهای داخل قفسه سینه به عنوان مقاومت موازی با میوکارد عمل می کند. امپدانس کل حدود 50 تا 150 اهم است.

شکل موج های مختلف (برای ارسال جریان الکتریکی از طریق قلب بیمار) برای بهینه سازی موفقیت بالینی دفیبریلاسیون استفاده می شود. حداکثر انرژی قابل تنظیم در دستگاههایی که شکل موج آنها بایفازیک است معمولا 200 ژول و در دستگاه های مونوفازیک معمولا تا 360 ژول است. البته ابن مقدار و همین طور شکل موج در دستگاه های مختلف می تواند با هم تفاوت داشته باشد.

عوامل تخلیه ناموفق

عدم موفقیت در دفیبریلاسیون بیمار می تواند ناشی از موارد زیر باشد:

• خرابی دفیبریلاتور

• اتصال بد پدل به پوست

• انتخاب نامناسب سطح انرژی

• وضعیت فیزیولوژیک قلبی که برای دفیبریلاسیون مساعد نیست.

مشکلات متداول

یکی از مشکلات عمده دستگاه به باتری قابل شارژ مربوط می شود. بنابراین، باید توجه دقیقی به نگهداری باتری شود. با این وجود، چه به ندرت استفاده شود و یا هر روز استفاده شود، باتری های قابل شارژ عمر محدودی دارند و باید هر یک تا دو سال یکبار تعویض شوند.

همچنین معمولا پدل بزرگسال به صورت کشویی روی پدل خردسال نصب می شود و اتصال آن از طریق یک فنر برقرار می شود. اگر این فنر به مرور زمان شل شود اتصال به درستی برقرار نشده و شوک تخلیه نمی شود.

مشکلاتی که معمولا باعث تخلیه نشدن دفیبریلاتور می شوند عبارتند از:

• دستگاه در حالت “همگام سازی” تنظیم شده است اما بیمار ریتم مناسب برای مد سینک را ندارد.

• فقط یک دکمه تخلیه فشار داده شده است.

• خراب بودن فنر زیر پدل

• موارد زیر را برای پیشگیری از خرابی دستگاه می توان بررسی کرد:

• باتری ها

• خروجی

• قدم زدن

• وضعیت پدلها

• الکترودهای ECG

• بدنه دستگاه از نظر ترک و شکستگی

• کابل برق و سیم پدل (به عنوان مثال اطمینان حاصل کنید که هیچ شکاف، بریدگی یا سیم شکسته ای وجود ندارد)

• تاریخ و زمان

• کاغذ به درستی نصب شده است

• لوازم منقضی شده (مانند الکترودهای پد و ژل و …)

• دکمه ها و ولوم های روی پنل دستگاه

• شل شدن فنر زیر پدل بزرگسال

• و غیره.

یکی از مشکلات مرتبط با دفیبریلاسیون ، سوختگی پوست در محل های پدل یا الکترود است. سوختگی های درجه یک و دو به ویژه در طی تلاش های مکرر برای دفیبریلاسیون، که به انرژی های متوالی بیشتری نیاز دارند، رخ می دهد.

سوختگی معمولاً به دلیل عبور جریان زیاد از طریق یک منطقه کوچک (به عنوان مثال، لبه پدل های دفیبریلاتور) و/یا افزایش مقاومت (مثلاً به دلیل خشک شدن ژل های قبلی) ایجاد می شود.

بنابراین یکی از مهمترین کارهایی که کاربران بعد از استفاده از الکتروشوک باید انجام دهند پاک کردن ژل های روی پدل است.

در حین دفیبریلاسیون، پدل ها باید محکم روی پوست فشار داده شوند و در بیماران بزرگسال نیرویی تقریبا معادل 8 تا 12 کیلوگرم وارد کنند. هنگام اعمال شوک های مکرر، کاربران باید قبل از هر تلاش برای دفیبریلاسیون، پدل ها را برای مقادیر کافی ژل بررسی کنند.

هنگام استفاده از الکترودهای یکبار مصرف، کاربران باید تاریخ انقضای روی بسته و سالم بودن بسته را بررسی کنند و اگر بسته باز شده است استفاده نکنند.

تست دستگاه

برای اینکه مطمئن شویم یک دستگاه الکتروشوک واقعا انرژی تنظیم شده را تحویل می دهد از دستگاهی به نام تستر الکتروشوک یا انالایزر دفیبریلاتور استفاده می شود. این دستگاه مقاومتی مشابه مقاومت بدن بیمار دارد و می تواند انرژی تخلیه شده توسط دستگاه را اندازه گیری کند و پارامترهای دیگری را نیز مانند زمان تخلیه و شکل موج و ولتاژ و جریان پیک را نمایش دهد.